作者:阿里.可汗、威廉.派屈克

►席捲全球的SARS恐慌(上):所有的线都在香港聚合,就在京华饭店

在发布警报后前一日,我离开亚特兰大,花了二十四小时飞往新加坡,担任世卫组织顾问。这次的邀请是由新加坡地方公卫斗士林爱意医师促成,她是新加坡总医院病理科病毒实验室主任兼资深顾问。

我一下机立刻开始开会,没有睡觉,没有洗澡,马上就得到许多新加坡当地的新资讯,和对全球状况的许多疑问。我对这次的疫情一直採取宏观的视野,而新加坡此地的人则是採用微观的角度。一如以往,问题在于,我们能互相由对方学到什幺?

新加坡是个奇特的地方,是独立的国家,却没有多少建立起一个国家的资源。没有共同的族裔、语言或文化,也没有多少土地,但却有五百六十万人在这里生活,华裔、马来裔和印度裔密切生活在一起,有时不免会有冲突。评者说,新加坡人迷恋五个C:现金(cash)、楼房(condo)、汽车(car)、信用卡(credit card)和乡村俱乐部(country club)。我常说,它是举世最好的购物商场。

新加坡的舒适和自得来自于靠着杰出的治理,在破纪录的时间内,由第三世界国家一跃而为经济强权。这个国家能在一个世代之间完成这样的转变,是拜李光耀的领导之赐,不过所付出的代价就是压抑某些自由。自一九五九年新加坡脱离英国统治之后,它就以「软独裁」繁荣发展,政府要求全国沖马桶、不吐痰,不嚼口香糖,违者鞭刑伺候,因此上了新闻。这个国家为了挽救生育率下降,设立全国红娘机构,为国民安排终身大事,尤其以富裕的华人为目标。这位长久以来一直担任总理的强人为了阻止批评告了许多人诽谤,连外国媒体也包括在内。因此这个地方绝不会忍受恶名流传,尤其是把新加坡忙碌的商业地段化为鬼域的致命疫情报导。

我和世卫组织以及本地卫生单位的官员会面,忙得连水都来不及喝,只能由消防水管汲水而饮,一边听取所有的资料,一边匆匆写下笔记,只能希望等一下还能知道自己写的是什幺。在疫情结束之后,对于究竟发生了什幺情况,我们会有清楚的脉络可循,可是当你置身其中,尤其是在刚刚抵达现场时,根本就没有丝毫线索。

新加坡当然大感恐慌,而由于此时没有外地游客想来这个岛,因此丽池酒店的房价降到了美国政府公帐可以报销的水準,我也终于有那幺一次可以开个洋荤,住在非常舒适的旅馆里。不过此病的第一批病人就是在非常舒适的旅馆里受到感染,因此住归住,我心里还是毛毛的。

新加坡有精英领导,十分富足,有优异的公卫系统,我接触到的医界人员大半是在全球顶尖大学受过高等教育的华裔人士,他们的英文比我还要流利。

他们向我说明,新加坡总医院的第一个病人是在三月十日,因革兰氏阴性败血症入院,这代表他血液感染。但他先前是在陈笃生医院诊治,在那里受到感染,引起併发症,接着到新加坡总医院求诊。由于他有冠状动脉疾病和糖尿病史,因此住进冠状动脉加护中心,结果马上感染了其他所有的人。这些众所瞩目的群聚病例让当局立刻注意到疫情,追蹤之下发现陈笃生医院也有先前遭忽略的疫情发展,是由三名新加坡空服员所引发。她们到香港度假,住在京华饭店。这三人都因非典型肺炎而住院,其中一人成了另一名超级传播者,也几乎是所有新加坡感染病例的源头。

当地官员逐渐明白这并不是他们所预期的疫情,他们原以为疫情的开始,是有病人来自中国大陆,发烧、咳嗽,胸部X光急遽恶化,病人可能存活或死亡,在此同时感染了一些医护人员,最后成功抑制疫情。

可是现在发生的却是,在医疗保健系统中已经出现了疫情。传播者不只传染给医护人员,也传给其他病人,甚至探病的访客。

因此我才派上用场:因为疾病出人意表,不按牌理出牌。好了,现在的问题是,我们该怎幺制伏它?

头脑要保持清明,很重要的一环是需要过滤资讯;如果你不过滤掉不相干的细节,就会精神分裂。上千个声音把上千资料或拼图片扔到你身上,有些没意义,有些则很明显,但你不知道哪个是哪个。

我们必须建立参照点和定义,让我们知道该监看谁,因此我们把病例分为三组,有的是观察组,另外还有可疑案例,其中我们再把可疑案例分为两个小组:可能,或不可能—如果只有发烧,就是「可疑但不可能」,如果有接触和临床病史,就是「可疑且可能」。

若以不同的标準衡量,现阶段就有六个外来的病例,包括另外三名住过京华酒店的旅客,和两个不相干的两人团体。接着还有超级传播者的谜待解。典型的病例只传染另一名病人,但超级传播者却会传染给数十人。

所有的医护工作者不是病了就是濒死,使得原该求医的人心生恐惧,根本不敢上医院。显然这个病毒能够轻易地由一个人传给另一个人,至少就有一名计程车司机在载送病人的短短时间内遭感染。还有一个市场必须关闭,因为许多病例都是在那里受到感染。这是这波疫情最黑暗的时刻,我们得考虑毫无规则可循全面传染的风险。

新加坡卫生部在他们的总部帮我找了办公的地方,我和流行病学兼疾病控制司长周书凯(译音,Suok Kai Chow)一起工作,他非常聪明,思虑周到,而且在这一切混乱之中依旧保持沉着镇定。

只可惜并不是人人的反应都如此。

新加坡总医院有一位胃肠科医师发病了,病房里所有护士都十分惶恐,他们会不会也接触了病毒?于是大家火速去翻查病历,要确定他究竟是哪一天开始发烧,谁又曾和他在一起。

这位医师曾为两名病人做过胃镜检查,而这两个病人先前也都在陈笃生医院做过治疗。他们来新加坡总医院求诊之后好几天,总医院的人员才想到,「且慢,我们得把他们隔离,他们说不定罹患了SARS。」

后来陈笃生医院放射科有四名员工病毒测试呈阳性,接着病毒科又有一群人发病,包括一名护士在内,于是大家开始恐慌。我的天哪!这些放射科人员接触了五千七百五十八名病人!这些人现在到哪里去了?怎幺可能一个个追蹤,把他们全都找出来?那样做是头痛医头,脚痛医脚的办法。我们採取的作法则是隔离医护人员、住院医师和医科学生,并且注意他们的情况。为求简单,小组决定把所有可疑的案例都隔离在同一单位,只有即将临盆的孕妇例外。

我们身处致命的疫情当中,想要知道它是如何又为什幺传播得这幺快,我们同时也承受了莫大的压力要找出答案。不过医疗人员比其他人镇定,主要是因为沟通较良好。在台湾,大批医护人员辞职,有数千病人、医院员工和访客被迫关在(和平)医院禁止出入,而隔离衣和口罩也短缺,无人负责。最高主管机关卫生署署长后来也因为处理不当而下台。

四月十二日,加拿大卑诗省麦可.史密斯基因组科学中心的马可.马拉(Marco Marra)及同僚和CDC的病毒学家合作,宣布破解了传染病原的基因码。他们根据其形状和分子大小,认定这是一种冠状病毒:在电子显微镜下,四个检体全部都是二十四纳米,而且病毒都是圆形的。冠状病毒通常会使猪和鸡致病,人类有一种像感冒的疾病也和它们有关,但依旧有一些矛盾的报导说,SARS是由一种间质肺炎病毒所导致。

不过,荷兰伊拉斯姆斯大学的科学家把检体注入猕猴体内,证实病原体的确是冠状病毒的亚科。虽然知道这点也没什幺用,不过至少我们明白面对的是什幺。

十六日,世卫组织发布新闻稿说,这种新的冠状病毒是造成SARS大流行病的元凶。我们不必再揣测哪些人是病人,而能够做特定的实验室诊断,并以这些证实的病例和传播模式更新我们的预防策略。

在医院里,我们恢复一九八○年代的服药方式,意思就是不再有四或六名医护人员一再检查每一位病人。为了大家好,最好是限制医院人员与病人的接触。我们成立了六个医院应变小组,包括医师、传染病防治人员、环境卫生人员和称作Link 的电脑程式,能够为诸多病人找出共同的接触者。此外我们还有八个追蹤接触者的团队。

我们为已确诊罹患SARS的病人提出新的谘询和保健卫生预防,也对医院提出疑似病患出院应採措施的建议。我们必须确定出院的人回家后不会再传播疾病。死者亦然,我们採用双重尸袋送尸体去火化,正如在处理伊波拉病情时一样。虽然很难说服家属把他们挚爱的家人放在相当于重量级拉鍊袋里焚化,可是疾病的恐惧舖天盖地,他们只能认命接受。死者家属愿意合作,对疾病停止传染有莫大的助益。我来到新加坡的第二天,拜访了美国大使馆,想要教导外交人员关于传染性、患病率和潜伏期长短这方面的资讯。不过他们问到了我自己的感染风险。

其实我在病房的时间很少,不过既然这种病是在你知道自己染病前就可能已遭感染,且能感染他人,因此总有风险。我遵守所有的监视程序,一方面是以身作则,一方面也是保护他人。但在此之外,我尽量让自己忙碌不堪,好忘掉我可能罹患此疾,病发身亡的可能。要是我每天晚上在房间一隅检视风险纪录,製作自己的流行病模式,对公共卫生也不会有什幺贡献。不过,在得知计程车司机和市场的人染病之后,我打电话给太太,教她放下一切,赶紧準备三个月分量的食物、饮水和其他必需品,好在SARS进入美国时能派上用场。足见我发现这种病有多幺可怕。

只是恐惧远远不如保持开放的心态有用。就算你开始把所有的碎片拼凑在一起,找到看来有希望的路,还是要一再自问,我们忽略了什幺?有其他可能的阐释吗?还有其他事正在发生吗?

多年后的现在,即使看到如今已经熟悉的疫情发生第三、第四,甚或第五次爆发时,保持开放的心态依旧同样重要。你告诉年轻人,「站到旁边去,我知道怎幺处理这个。」但你可能大错特错,而在最糟的情况下,你甚至可能以死亡告终。

最后,我们靠的是已经过时五百年的医学工具:检疫。在鼠疫流行的时代,隔离病人是最先进的医学作法,如今大部分的医学社群却不再这样做了,因为这种作法看来既没技术又没效率,更不用说这样做会引起被隔离者的不满,造成混乱。

不过如今可以把连接网际网路的录影镜头装在被隔离者的家里,一天三次去电监视,被隔离的人必须在家接电话,打开镜头才行。这样就好了。

新加坡政府让这样的作法发挥效果,而且他们运用流行病学的资料,非常精确地找出真正高风险的人,使受限制的人数量减少。他们也确定受隔离的人能享有各种服务,让他们不会挨饿,也依旧能按时支付自己的帐单。(多伦多的社区则极有公德心,成千上万的人自动在家隔离检疫达十天之久,毋须强迫驱策。)不过这样做需要仰赖地方上的规範。如果你教导社会大众传染的风险和检疫的重要,通常他们都会合作。新加坡让这个方法生效,一方面是因为羞辱遭隔离却在酒馆被抓的人 ,一方面也是诉诸人民对公民义务的意识。副总理李显龙在劳动节演讲中,以典型的新加坡直率风格 ,警告民众不要相信饮酒、吸菸(!)或不吃猪肉等偏方。在谣言迫使一家购物中心关闭之后,他用该国的电信法,对以社交媒体散布谣言的人处以一万新元的罚款。

五月下旬,对于SARS究竟由何处开始,我们终于有了线索。由广东市场上贩售的野味中发现,可以由白鼻心身上隔离出SARS 冠状病毒,儘管这种动物未必会显现临床症状。上万只白鼻心因此遭到扑杀。后来也可以在貉、鼬獾和家猫身上发现同样的病毒。

到二○○五年,有两项研究在中国蝙蝠身上发现许多像SARS的冠状病毒,可能就是牠们感染了中国活畜市场的动物。

要是这一切听来有点熟悉,甚至连医护人员也很类似,那可能是因为导演史蒂芬.索德柏(Steven Soderbergh)在他的电影《全境扩散》中,大量採用了SARS疫情的材料,只可惜少了法国女星玛莉咏.柯蒂亚。

控制

四月二十四日,香港政府宣布拨款一百一十八亿港币,为大受打击的观光、娱乐、零售和餐饮服务等行业纾困。不过一直到六月,香港才由世卫组织「灾区」名单上除名。

那一週,北京因SARS而死亡的人数依旧增加,中国大陆当局全境依旧关闭电影院、舞厅和其他娱乐场所。有些政府部会和大型国营银行都以最少的人员运作,不过到头来,就连他们也控制了疫情。不只是卫生保健工作人员,而且连北京高层,包括最高层的政治领导人物都挑起责任,提供丰富的资源。这次的疫情使得各地盖了许多新医院,公卫和疾病监视系统也改头换面。中国政府如今成了传染病疫情爆发时保持透明的全球模範,也是全球应变的重要成员。

四月二十八日,世卫组织宣布越南疫情已经结束,因为二十天来已经没有新的病例。他们关闭了法国医院,现在的问题是如何收拾善后,让医院重新开门。四月三十日,世卫组织取消赴多伦多的SARS旅游警告。三天后,在日内瓦世卫组织年会上,香港也要求取消该地的旅游警告。世卫组织起先拒绝,不过重计住院SARS病患的人数之后,他们的态度缓和了,因为自该处三月疫情爆发以来,头一次没有新病例发生。不过在此同时,却又有一连串约二十个可疑的病例在多伦多出现,还有五千余名加拿大人还在隔离。

五月三十一日,新加坡由世卫组织疫区名单上除名,我也飞回亚特兰大。接下来几年,我接到许多来自新加坡的信件,甚至还有一位女士读到我工作的报导,认定我就是她在梦中所见的使者,因此前来亚特兰大拜访我,教我对这个城市国家记忆犹新。终结新加坡的疫情并没有什幺超自然的神奇之处,相反地,这是我所经历过最佳疫情管理的结果。

六月二十三日,香港由世卫组织疫区名单上除名,疫区只剩多伦多、北京和台湾。七月五日,世卫组织把台湾由名单上除名—已经有二十天没有新的病例,虽然还有约两百人因为SARS仍在诊治当中。

二○○三年七月九日,世卫组织宣布疫情已获控制。儘管如此,六个月后在中国依旧冒出了四个新病例,只是这几例感染是直接来自市场和餐厅笼子里的麝猫。另外还有三个稍晚发生的感染是出于实验室意外和在中国、新加坡和台湾的倒楣遭遇。

一直到二○○四年五月十九日,也就是在SARS最初报导的一又四分之一年后,世卫组织才宣布中国不再有SARS。总计起来,这次的大流行总共在三十七个国家共造成八千零九十六个病例,七百七十四人死亡,全球此病的花费估计达四百亿美元。

时间快转十年,到二○一五年,南韩一名游客到包括沙乌地阿拉伯在内的中东诸国旅游,感染MERS (中东呼吸症候群,SARS的近亲,也是由一种冠状病毒引起的),回到南韩后,在二十多家医疗诊所引发一连串的感染,最后造成三十八人死亡,共一百八十七人受感染。南韩政府因重蹈SARS覆辙而遭受批评,其疏失包括未能立即告知并教育民众,以及检疫措施鬆散。在本书写作之际,MERS已由中东蔓延到十六个国家。

大部分的MERS病例都发生在沙乌地阿拉伯,因受感染的单峰骆驼导致(骆驼则可能是由蝙蝠传染)。不过有四成的病人和骆驼或医疗机构都没有任何关係,因此被标为首发病例。在这个沙漠王国,MERS是否已成为肺炎的主因,对医疗单位和游客都造成威胁?在非洲,受感染的单峰骆驼会不会造成那块大陆的疫情?

SARS是否是极其少数被收回瓶中的精灵,如今的MERS是否是更大的全球威胁?这些问题的答案应该很明显。

书籍介绍

《对决病毒最前线:从流感、炭疽病、SARS到伊波拉,资深防疫专家对抗致命传染病的全球大冒险》,时报文化出版
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作者:阿里.可汗、威廉.派屈克
译者:庄安祺

阿里.可汗医师长期于公共卫生领域担任第一先遣部队,在25年的公卫生涯中,历经无数惊险。他的足迹遍及全球,由丛林前哨,到只有骑马才能抵达的智利村庄,到遭检疫隔离的拥挤亚洲都市,也到环境教人不寒而慄,由外劳宰杀羊只的波斯湾各大屠宰场。他努力阻止伊波拉病毒、SARS、MERS,以及其他种种教人害怕的疾病。2001年华府遭生化武器恐怖攻击时,他也直接参与防治工作,阻止炭疽病传播,并在2005年卡崔娜飓风侵袭纽奥良之后,协助重建当地的公卫基础建设。

面对传染病人,仅有薄薄的口罩保护他;面对无名病毒,手上只有难以确定的有限资讯,却必须马上做出攸关生死的决定。他发现儘管造成疾病的是细菌或病毒,但导致疾病流行的却常常是人。我们会犯错,会把紧急事件政治化,而且从不考虑自己的行为会有什幺后果。

本书是内行专家的现身说法,也是第一手的灾难报告。说明微生物与人类密切的关係,如何对抗举世最致命的疾病,以及让时疫雪上加霜的惊恐和贪腐。

本书也为我们上了急需的一课,让我们知道在面对随时可能爆发的对下一波大流行病之时,该如何採取更多行动,如何保护自己,以及预防它们再现的方法。

席捲全球的SARS恐慌(下):所有的医护不是病了,就是濒死