作者:阿里.可汗、威廉.派屈克

疫情调查宛如拼拼图,或者该说是十幅拼图混在一起,有些拼片放在好几个地方都合适,有些拼片则不知去向。你要解开的拼图成品应该是什幺模样,你可能从没见过;而在你拼凑过程中,人们也可能不断地致病致死,直到你完成一切。时钟滴答作响,祝你好运。

根据正式的纪录,肆虐亚洲,扫过北美的严重急性呼吸道症候群(severe acute respiratory syndrome, SARS)登记在案的第一个病例发生在中国广东省,那是二○○二年十一月中,病人是农民,在佛山市第一人民医院治疗后旋即死亡。(注1:也有资料说第一例报告病例的患者是于二○○二年十二月十五日在河源市发现患病的黄杏初。二○○三年一月十日,黄杏初康复出院,后被认定为中国首例非典型肺炎报告病例。)

最先把这名农民的死因和当月后来出现的趋势联想在一起的,是加拿大的卫生情报监视系统「全球公共卫生情报网」,这种採用多种语言的网际网路监视系统是世卫组织全球疫情警报和应变网路的一部分。系统由广东报纸上搜寻到「异常呼吸疾病疫情」的报导,然后把分析送往世卫组织,只是报告是用中文撰写,而且只有一小段译为英文,一直到一月底才有英文版,儘管如此,这个人口达十三亿的国家每天有多种警报,这次「异常」的爆发,不过是其中之一而已。

中国官方也讳莫如深。根据他们的传染病防治法,这样的疾病应列为各省机密,直到「由卫生部或由卫生部授权的机构宣布为止」。官方封锁了这样的新闻,更糟的是他们不了解疫情的规模,未能做彻底的调查。

一直到二月十日,中共才全盘托出,向世卫组织报告共有三○五个病例(包括一○五名医护人员在内),五人死亡,全都和同一定义模糊的怪病—非典型肺炎相关;不过也没有人能确定,因为没有人能指出他们所面对的究竟是什幺疾病。

二月初,「致命流感」的消息就透过手机简讯在广东流传,当地媒体为安抚人心,承认有这个疾病,并列出所谓的「预防措施」,比如用醋燻的方法来消毒空气。居民都赶去药房,把货架上的抗生素、流感药物和醋抢购一空。

当月稍晚,官员说广东省的疫情已达高峰,即将减缓,结果只是一厢情愿。他们说这个病可能只是霉浆菌之类常见的细菌感染,没什幺大不了,没想到不久之后,又有八百零六个病例,三十四人死亡。

只有在事后回顾起来,才看得出这次的疫情和即将来临的风暴相关。

二月十九日,香港出现H5N1的禽流感群聚,病毒源自一名住院的九岁儿童,其父亲和姊姊刚因不明原因死亡。这些病例值得注意,因为他们代表感染了人畜共通的传染病病毒,但和更大规模的疫情并不相关。只是,这的确让公卫圈至少暂时被误导,以为发生新的流感大流行。

接着在二月二十一日,曾在广东治疗SARS病例的六十四岁中国医师刘剑伦抵香港参加外甥的婚礼,住进九龙京华国际酒店九一一号房。儘管他的呼吸道症状已经出现一週以上,他却觉得自己很健康,可以和妹夫一起旅游、购物、观光。二月二十二日,他赴广华医院求诊,住进加护病房。他告诉医师说,他很可能遭到自己在广东救治的疾病感染,恐怕无法倖存。

长住上海的四十七岁华裔美籍商人陈强尼正巧当时也住在京华国际酒店九楼,就在刘医师房间对面。他在二十三日前往上海和澳门,之后搭机往越南。二月二十六日他开始发病,住进河内法国医院,由世卫组织的传染病专家卡罗.欧巴尼(Carlo Urbani)诊治,他也是头一位看出这个病并非流感或单纯肺炎的医师,并把这非典型的呼吸道疾病通报世卫组织,并敦促越南官员筛检搭机抵达的乘客。

在香港,也有更多人赴威尔斯亲王医院求诊,其中许多是医护人员,他们都出现同样的症状:呼吸窘迫、发烧,胸部X光异常。他们的肺里都是液体,意即空气无法进入肺泡—实际交换氧气的小囊泡。

更糟的是,这种疾病不像伊波拉病毒那样一开始就很明显,也不需要亲密接触就能传播。即使感染者的病毒已潜伏或散播,依旧看不出什幺症状,住进旅馆的刘剑伦,或是搭机四处旅行的陈强尼都是如此。因此亚洲各地陆续有许多人出现发烧、乾咳、肌肉疼痛、血小板和白血球数量降低,到最后发展为双侧肺炎。

这些症状的严重性,以及有医护人员受到感染,让全球卫生官员感到震惊,担心会出现另一种新兴肺炎流行病,不过这些病例是否互有关联还不得而知。

此时在香港已有四个医院五十三名病人出现病徵,其中三十七人肺炎。病人接受抗病毒药物Ribavirin和类固醇治疗,但医护人员、病人家属和其他医院访客依旧出现二次传播。新加坡和台湾,甚至远至加拿大多伦多也有出现病例的传言。

一週后,陈强尼戴着呼吸器被送返香港。他在河内治疗时期照顾他的七名医护人员也出现症状,至少三十八名医疗工作者受到感染。

三月一日,刘医师五十三岁的妹夫也住进香港广华医院,同一日,曾赴香港和广东两地的台商返回台湾,疫情也随之传播。最先把疫情由广东带到香港的源头病人刘医师在三月四日不治,同一天,和刘医师同时期住在京华酒店九楼的二十七岁男子也住进威尔斯亲王医院。至少有九十九位医院员工(包括十七名医科学生)在治疗他时遭到感染。显然至今依旧没有人採取保护医疗人员最基本的预防措施—戴口罩、勤洗手。

三月十一日,最先警觉到这种新病原体的世卫组织传染病专家欧巴尼医师赴曼谷参加医学会议,他病了,在抵达曼谷时,他告诉来接机的朋友不要碰他,赶紧叫救护车送他就医。他被送进加护病房隔离,由当地新兴感染计画负责人,CDC的史考特.杜威尔(Scott Dowell)医师诊治。杜威尔医师採集了检体,包括鼻咽拭子、血液和血清,把它们送往CDC总部。

三月十二日,世卫组织发布了全球警报。后来多伦多、渥太华、旧金山、乌兰巴托、马尼拉和新加坡,以及中国境内各地包括吉林、河北、湖北、陕西、江苏、山西、天津和内蒙,全都出现类似的疫情。

就在十二日当天,CDC在亚特兰大总部也发布了自己的疫情警报。CDC流感小组主任南西.考克斯(Nancy Cox)找我谈话,她先前曾隔离出在香港造成二死的H5N1禽流感病毒,因此来自香港和世卫组织的官员都会去向她求教。一般医师看到有发烧和严重呼吸道症状的传染病人,通常想到的就是流感。考克斯医师是我初出茅庐时的良师,她知道我对钻研异国流行病很有兴趣。

考克斯医师先向我简报了刘医师和其他病例,我们不免疑心两者之间有关联,可是没有实验室的诊断,我们知道的只是有一些呼吸迅速衰竭的重病病人,他们都去过远东,可能已死亡,也可能还没死亡。

住在刘医师对面的陈强尼在河内经欧巴尼医师治疗后,于三月十三日不治。两週后,欧巴尼医师在曼谷死亡。京华酒店九楼的另外七名房客,总共十六名房客都受传染。最后总计起来,香港病例约有八成都可以追蹤到刘医师身上,他正是我先前在说明伊波拉病毒时所提到「超级传播者」的最佳範例。

三月十四日,由香港赴北京的中国国际航空一一二班机上,共有十三名乘客受到感染。此后机上疫情不断,众多机组人员受到感染,使得空中旅行差点关闭。次日,世卫组织的海曼医师甚至发布罕见的旅游建议,引起全球回应,提醒某些国家必须诚实报告境内的情况。这种言所应言,不顾世卫组织风向的作法,是这波疫情中最有勇气也是最关键的公卫决策,很可能防止了疾病在医院外的社群中传播。

海曼医师也以这个病的徵候为主,为这个怪病取了名字—严重急性呼吸道症候群(SARS),称之为「举世健康威胁」。


三月十七日,由十一个实验室组成的国际网路成立,要确定疫情的原因,开发可能的治疗方法。CDC做了第一次疫情简报,表示美国境内正在调查十四个可疑的病例。次日,我们和一位成了全球卫生警报对象的医师举行实验室电话会议。他在新加坡治疗一名病人,然后到美国开会,在美国发病,可是依旧获准旅行。接着他飞往德国,在那里遭到隔离,他们在马堡採取了他的检体,用电子显微镜观察后,认为或许这是一种副流感病毒,和流感病毒非常接近,却又不完全一样。

我们取得了杜威尔由曼谷送来的欧巴尼医师检体,其中一个喉咙拭子测出会造成胃肠感染的小RNA病毒。我们继续寻找鼻病毒、亨尼帕病毒、副黏液病毒、衣原体、霉浆菌、军团菌、呼吸道合胞病毒、疱疹病毒、流感、立克次体、出血热、人类疱疹病毒,包罗万象,应有尽有。我们可以用来缩小搜寻範围的唯一方法,就是把焦点集中在已经死亡的病人身上,但在此时这种作法并没有多少帮助。

当晚我们的实验室已经排除人类疱疹病毒及其他一些感染,但此时又有二十个新检体由多伦多送来,因此我们又重複一次同样的过程。

三月二十日,世卫组织报告说,越南和香港的几家医院只剩一半的员工上班,许多员工因为怕遭感染而待在家里。世卫组织担忧病人的照顾若达不到标準,可能会加速传播。

此时,四名在三月十五日搭乘中国国际航空一一二号往北京班机的四名台湾人据信已罹病,他们在北京就已出现症状,但他们又返回台湾。香港当局开始追蹤同一班机上所有的乘客和组员,即三月二十一日北京赴香港的中国国航一一一号班机,或者同日香港赴台北的国泰五一○号班机。

我们实验室的人员认为他们可以由检体分离出一个病毒粒子,并以聚合酶连锁反应(简称PCR)处理。这是一种分子生物技术,可以扩大单一或数个DNA拷贝,横跨数个数量级,为特定的DNA序列创造成千上万甚或数百万的拷贝。这不是细胞培养,而是影印机。

所谓细胞培养,就是放进一些细胞,等它们成长。但是PCR不同,是複製再複製再複製,直到数量足以让你能在凝胶上看到亮带,或者可以把它放进探针检视。在複製时,你所用的化学试剂必须和你想要複製的目标很相近,它们被称为「退化性引子」(degenerate primers),会抓住目标物并複製。

在我们面前的资料数量庞大,其中大半都与我们要追寻的答案完全不相干,因此我们创造出一个标準,为病患分级,确定他们是否我们要找的病例。我们列了五级临床参考标準,认为只要全部符合,就是我们要的病例。可是有几个虽然全都符合,却并非我们要的目标。因此我们依旧在黑暗中摸索,这时候最糟的就是做假设,因为你可能会出错:以为找到了目标,因此走上其中某一条路,却忽略了其他的路。而它的确也教人迷惑。这一切都发生在最糟的情况下—迅速传播的致命疾病,肆虐全球。

死亡是严重的后果,因此媒体非常迅速地报导了医院里神秘死亡的病例,然而更困难的是注意到没那幺惊悚的病例,因此我们疾病侦探这一行才要花这幺多时间搜寻社交媒体和网路,希望能尽快找到新疫情的线索。这就是全球公共卫生情报网、ProMed 全球电子新兴传染病疫情通报系统、HealthMap全球疾病警报地图和龙火行动(Operation Dragon Fire)等疫情监视系统设立的基本想法。

你得运用各种可能取得的工具,然后才能派人去蒐集更多更清楚的资讯,因此CDC在全美各地和全球各主要地区都派驻了公卫人员,和当地卫生单位合作。在资料相当透明的美国,这些人员可以及早在医院药房和诊所搜寻早期的警告讯号,但在海外就困难得多,尤其有些地方官员竭尽所能隐瞒事实,或者根本没有适当的制度,此时你就得向任何人蒐集任何点点滴滴可得的资讯,也可以说,你得要靠病人治疗地点的医务人员包打听的能力,以及病历的纪录和分享。那就是顿悟发生的时刻。你会发现:「哦,那人的女儿生了病,这个病人则和她在同一大楼同一层楼工作。这恐怕不是巧合。」否则CDC、世卫组织和其他卫生组织能做的有限,这也是为什幺我们对资料会有近乎宗教般的迷恋。

我们面对的显然是一种肺部感染,会造成肺水肿和肺炎。肺部渗出液体时,你得测量扩散容量,也就是氧气通过过肺泡进入血液的能力。

检视胸部X光时,你会看到左右两大片黑色轮廓,如果肺叶的气囊里充满了脓,两大叶就不再是黑色;因为这些气囊,也就是肺泡,里面都是脓汁,X光照出来就变得比较白。如果有病毒感染引起肺炎,通常在开始的时候,感染不是发生在肺泡,而是在周遭的细胞。所有的空间都是感染的细胞和脓,X光看起来就是斑点。不过到最后,都会发展为急性呼吸窘迫症候群,肺泡和周遭细胞看来都一样。

在亚特兰大总部,我负责流行病应变,要把所有资料彙整在一起,拼出完整的拚图。因此CDC提出的第一个报告中,把广大的疫情和京华饭店连结在一起,并指出刘医师是「超级传播者」。不过为了避免引起恐慌,所以我被禁止使用这个词。

我们用全球各地疾病侦探辛勤工作蒐集而来的资料画出图表,接着再画出各国的指标病例,然后在被认为已经遭受感染的地点画一条线。所有的线都在香港聚合,而且更準确地说,都在京华饭店!在这个例子,一幅图胜过千言万语。

席捲全球的SARS恐慌(上):所有的线都在香港聚合,就在京华

在这个重要关头,我们和国家传染病中心的休斯主任开了秘密会议,他提出大家心里都在想的问题:「这会不会是生物恐攻?」

这时华府的炭疽菌攻击才刚过一年半,而且正是美国二度攻打伊拉克之时。布希政府几个月来一直都在激起恐惧心理,指控海珊拥有大规模的毁灭性武器,其中也包括生化武器。CDC当时也忧心这种威胁,每週都要报告民间医护人员和公卫工作者接种天花疫苗的人数,同时也包括产生副作用者的人数。

由恐怖分子的观点,香港的疫情是世界末日的最佳背景。人来人往国际旅馆里的房客受到感染,他们登上飞机飞往世界各地。这些微生物可以在七十二小时之内,传播到地球上任何地方。这个时间比大部分疾病的潜伏期都短,因此当这些人抵达目的地时,依旧外表健康,感觉正常,不知道自己身上带着致命的传染病。政府虽然会在机场检查旅客是否带有武器,偶尔也会筛检病人,但却无法筛检我们身上或环境中的微生物,更不会检查旅馆或购物中心。

此时我们依旧不知道是否见过造成疫情的这种疾病。这和再度发生伊波拉疫情不同,因为关于伊波拉,你知道对手是什幺,而这回我们却如坠五里雾中。

三月二十七日,香港宣布暂时关闭所有教育机构。新加坡教育部也宣布所有中小学和专科学校全部停课。

世卫组织针对此疫情的第一次电话会议在三月二十八日举行,包括中国在内的各国公卫官员。广东共有七百九十二个病例,北京有十个,上海也有一些,而中国这些病例中,有二五%都是医护人员。

我们也接获越南的现况报告:情况稳定,共有九十个病例,二十三人出院。但这些无症状的感染意味着病人受到典型疾病的传染,我们却无法确定是由谁传染,也不能确定他们的感染和这次的疫情是否有关。不过接触病原体的人中约有五成受到感染,这的确很糟糕。

到现在,香港已经有三百七十个病例,十一人死亡,受感染的人中有一百四十九名是医护人员,传染对象包括家人、探病的访客和其他接触者。滚石合唱团为这波疫情取消了在香港的两场演唱会。

三月三十日,港府把淘大花园公寓E座隔离十天,光是这栋大楼就有两百多个病例,由于健康风险高,所以居民一律强制迁进鲤鱼门度假村和麦理浩夫人度假村隔离。

大部分的病例都是面向西北共用汙水管的单位。政府官员说,病毒是由一名肾脏病患带来,他由威尔斯亲王医院出院后,来此探访住在七楼的哥哥,结果哥哥遭传染,病毒沿着水管散播,显然是透过乾涸的U形弯管,经由海风吹进了公寓阳台和楼梯井的通风系统。如今阳台已经封闭,由警察看守。原本已经证明病毒可由飞沫传染,不过香港的病例又教人怀疑是否可能透过空气传播。不论如何,预防措施的标準作业并没有发生效果。

很幸运的是,当时香港的卫生署长是陈冯富珍,十二年后她在伊波拉病毒危机之时,担任世卫组织总干事。她立即同意召请其他传染病的专家,在中国大陆前一年秋天发生首批病例却迟疑不决之后,当然需要这样做。到最后,中国卫生部长和北京市长都因处理疫情不当而遭撤职。

四月一日,美国政府由香港和广州领事馆召回所有非必要人员。世卫组织和美国政府都建议美国公民不要到这些地区旅行。

四月二日,中国医疗官员终于改絃更张,开始比较正确地报告疫情状况。广东省共有三百六十一个新病例,又有九人死亡,北京和上海也有病例。中国政府容许国际官员前往调查,儘管如此,调查团队依旧受到严格限制。抵达后八天才准赴广东,直到四月九日才获准检视北京的军医院。

四月六日,马尼拉出现一个病例:一名刚由香港返回菲律宾的民众受感染。

四月九日,在深圳职业技术学院执教的美国摩门教徒詹姆斯.萨利斯贝瑞(James Salisbury)于香港北区医院不治,约在一个月前,他被诊断出「肺炎」。他当时六岁大的儿子也染病,但逃过一死。这个病例倍受瞩目,也使得中共官员较为透明。

四月十一日,世卫组织更新了全球卫生警告,再次证实这个疾病是由空中旅游传播全球,国泰航空为此差点破产。

►席捲全球的SARS恐慌(下):所有的医护不是病了,就是濒死

书籍介绍

《对决病毒最前线:从流感、炭疽病、SARS到伊波拉,资深防疫专家对抗致命传染病的全球大冒险》,时报文化出版
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作者:阿里.可汗、威廉.派屈克
译者:庄安祺

阿里.可汗医师长期于公共卫生领域担任第一先遣部队,在25年的公卫生涯中,历经无数惊险。他的足迹遍及全球,由丛林前哨,到只有骑马才能抵达的智利村庄,到遭检疫隔离的拥挤亚洲都市,也到环境教人不寒而慄,由外劳宰杀羊只的波斯湾各大屠宰场。他努力阻止伊波拉病毒、SARS、MERS,以及其他种种教人害怕的疾病。2001年华府遭生化武器恐怖攻击时,他也直接参与防治工作,阻止炭疽病传播,并在2005年卡崔娜飓风侵袭纽奥良之后,协助重建当地的公卫基础建设。

面对传染病人,仅有薄薄的口罩保护他;面对无名病毒,手上只有难以确定的有限资讯,却必须马上做出攸关生死的决定。他发现儘管造成疾病的是细菌或病毒,但导致疾病流行的却常常是人。我们会犯错,会把紧急事件政治化,而且从不考虑自己的行为会有什幺后果。

本书是内行专家的现身说法,也是第一手的灾难报告。说明微生物与人类密切的关係,如何对抗举世最致命的疾病,以及让时疫雪上加霜的惊恐和贪腐。

本书也为我们上了急需的一课,让我们知道在面对随时可能爆发的对下一波大流行病之时,该如何採取更多行动,如何保护自己,以及预防它们再现的方法。

席捲全球的SARS恐慌(上):所有的线都在香港聚合,就在京华